- EVALUACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
- ü
Son requisitos mínimos obligatorios que deben cumplir las instituciones
hospitalarias en cuanto a estructura, equipamiento, recursos humanos,
planes, políticas, procedimientos e indicadores. ü Estándar : unidad de medida
que sirve como patrón para efectuar el control.
- CLASIFICACIÓN DE ESTANDARES
- GARANTÍA
DE LA CALIDAD DE CUIDADO
- Principios
básicos y estrategias u
Calidad: vocablo griego “kalos” que significa: bueno, hermoso, apto,
favorable y del vocablo latino “qualitem”, que significa propiedad. u
Es el grado en que se cumplen con los requisitos. Cumplir sistemáticamente
con los requerimientos para satisfacer las necesidades o expectativas de
nuestros clientes o usuarios.
- u
La calidad en los servicios de enfermería es cumplir en forma sistemática
los requerimientos que solicitan nuestros clientes, proporcionando una
atención de enfermería orientada a satisfacer sus necesidades o
expectativas, aplicando los conocimientos, habilidades y técnicas de
enfermería en el proceso, transformando los insumos y agregando valor, de
tal forma que se entreguen salidas satisfactorias.
- El
enfoque de calidad evita: u
La costumbre de corregir u
Realizar el trabajo dos veces u
Desperdiciar recursos y tiempo u
Las decisiones precipitadas. u
Permite enfrentar positivamente las presiones y contratiempos
- u
Sistema de enfermería Entrada Insumos: recursos humanos y materiales
necesarios para proporcionar atención de enfermería Proceso Conocido como
“caja negra” es el proceso al que se someten los insumos Salida Resultado
del proceso. Solución de necesidades que requieren atención de enfermería
- Métodos
de garantía de calidad u
El objetivo de un programa de garantía de calidad deberá ser mejorar la
atención de los pacientes u
Como las demandas por un control de los costes y de calidad por parte de
los organismos legislativos, la población y las compañías de seguros
implicadas han hecho una exigencia de los programas de garantía de
calidad, las líderes de enfermería deben organizar y proporcionar programas
mediante estrategias de gestión.
- Para
que sean eficaces, los criterios deben ser : u Realistas u
Comprensibles u
Formulados en términos de comportamientos u
Poder conseguirse mediante un esfuerzo razonable.
- u
El objetivo de un programa de garantía de calidad deberá ser mejorar la
atención de los pacientes. Ø
Medir Ø
Mejorar la calidad de los cuidados de enfermería
- TEÓRICOS
IMPORTANTES Peter Druker El conocimiento pasa por 3 etapas: u
El hacer hacer cosas u
El producir producir actividades satisfactorias u El crear innovar, inventar;
hacer la vida del humano mas agradable
- u
Edward Deming
- u
Kaouru Ishikawa Objetivos del control de calidad Mejorar la productividad.
Mejorar la calidad. Dividir los beneficios entre todos los miembros de la
organización. Mejorar el nivel de la vida de las personas
- Principales
determinantes de la calidad en la salud Talento humano, recursos físicos y
recursos financieros Políticas y programas Tecnología Procesos médicos
Procesos administrativos Desempeño, eficacia, eficiencia y efectividad en
el servicio
- Características
de la calidad Espíritu de servicio Involucrar a toda la institución
Conocer bien el trabajo (racionalidad lógico- científica) Valores
Participación activa Comunicar (integración) Medir Mejora continua
- CRITERIOS
DE GARANTÍA DE CALIDAD u
Para que sea eficaz, un criterio deberá ser un claro enunciado de la
calidad, cantidad o características de una variable seleccionada, con la
cual se medirá la adecuación de una determinada actuación de enfermería y
posteriormente se evaluará u
Las expectativas de la población exigen emplear criterios relacionados con
los aspectos sociales, económicos y emocionales, y aspectos basados en la
enfermedad.
- u
Después que han sido evaluados los criterios para cada uno de los temas,
deberán aplicarse, con carácter de ensayo, a una pequeña muestra de la
población de pacientes para los cuales fueron formulados, con el fin de
precisar si los criterios permiten una medición válida y fidedigna de la
calidad de la atención.
- Existen
3 marcos de referencia para evaluar la atención de enfermería: 1.
Estructura. 2. Proceso. 3. Resultados.
- ELEMENTOS
ESTRUCTURALES §
Estructura física, medios materiales y equipamiento. §
Proporción de cuidados de enfermería. §
Filosofía, objetivos, directrices y normas. §
Estructura de la organización recursos
- Criterios
de procesos.
- u
Este criterio define los procesos de la unidad de salud para proporcionar
a los usuarios un servicio con alto valor agregado, que de respuesta y se anticipe
a sus expectativas, en alineación con las propuestas y requerimientos
institucionales, atendiendo a Leyes, Reglamentos, Normas Oficiales
Mexicanas y lineamientos de los programas de atención.
- u
describe el método en que la unidad ha diseñado procesos para mejorar sus
servicios a través del trabajo en equipo para desarrollar ciclos de
mejora, que garanticen la creación de valor de usuarios internos y
externos.
- u
también incorpora la necesidad de la reingeniería de procesos, destinado a
reformular los procesos que buscan mejorar la accesibilidad, el trato, la
reducción de tiempos de espera y la capacidad y resolución de la unida
prestadora de servicios de salud.
- Subcriterios.
Gestión de procesos de atención a la salud. Seguridad del paciente, uso
racional de medicamentos y seguridad de las instalaciones.
- Gestión
de procesos de atención a la salud u
describe la forma en que la unidad gestiona sus procesos de atención, para
proporcionar los servicios, con un alto valor agregado, en concordancia
con los requerimientos Institucionales y los estándares y criterios
normativos en el ámbito de su competencia.
- *
Usa el trazador del expediente clínico para evaluar los procesos de
atención a la salud. * Revisa la idoneidad y eficacia de los proceso de
atención, desde una perspectiva integral de gestión clínica, realizando la
reingeniería de procesos, que resulte más costo-efectiva para el paciente.
- u
Identifica los procesos sustantivos de atención médica, cuidados de
enfermería así como los de apoyo diagnóstico y administrativo, su
secuencia e interrelación, asegurándose de que la operación, el control de
dichos procesos sean eficaces y cumplan con la normatividad establecida así
como adecuándose al Plan de Mejora Continua para la Calidad y la Seguridad
del Paciente del establecimiento médico. u
Realiza la medición y el seguimiento al desempeño de los procesos para su
mejora continua, vigilando la adecuada asignación de recursos para brindar
los servicios.
- u
Cuenta con información de la percepción de los usuarios que les permita,
diseñar, rediseñar o adaptar en su ámbito de competencia, los procesos y
servicios para garantizar su desempeño y el cumplimiento de los
requerimientos de los usuarios.
- u
Propicia la estandarización de cuidados enfermeros. u
Desarrolla iniciativas de atención domiciliaria en pacientes susceptibles
de incorporar a este modelo atención para mejorar su calidad de vida.
- Seguridad
del paciente, uso racional de medicamentos y seguridad de las
instalaciones u
El subcriterio analiza como la unidad prestadora de servicios de salud
despliega acciones, integradas en su Plan de Mejora Continua para la
Calidad y la Seguridad del Paciente, destinadas a proteger la seguridad de
los pacientes y a minimizar la aparición de incidentes de seguridad que
causan dolor y secuelas a los pacientes y generan costos a las unidades
- u
incluye las medidas internas, vinculadas a la política nacional de calidad
y seguridad del paciente, que promueven el uso racional de medicamentos en
las unidades de salud.
- u
Adopta en el seno de la organización propuestas de trabajo para prevenir y
reducir la infección derivada de la atención, tanto nosocomial como la que
se genera en el ámbito de la atención primaria. u Fomenta la sensibilidad,
capacitación y adopción de herramientas de gestión de riesgos para reducir
eventos adversos en los pacientes que son atendidos.
- u
Determina los niveles de profesionalización de la farmacia hospitalaria
para garantizar una correcta prescripción, evitar reacciones adversas de
medicamentos y hacer un uso adecuado de antibióticos. Contar con
farmacéutico consultor en el ámbito de la Atención Primaria. u
Cuenta con medidas destinadas a lograr un entorno físico de seguridad para
los pacientes, familiares y profesionales, incluido el manejo adecuado de
los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos y otros.
- u
Asegura que el personal cuente con uniforme e identificación adecuado,
para su protección y conocimiento de los pacientes y sus familiares. u
Cuenta con métodos de tratamiento de aguas residuales para mantener los
límites máximos permitidos de contaminantes de acuerdo a la
NOM-001-ECOL-1996 y con otras normas concordantes. u Desarrolla acciones
preventivas en el mantenimiento de equipos e instalaciones.
- Criterios
de resultado.
- u
En este criterio se realiza el análisis causal entre los servicios finales
y los procesos establecidos para generarlos, y se evalúa la calidad
percibida como un valor, desde el punto de vista de la satisfacción de sus
usuarios, de los prestadores de servicios, de la organización misma y de
la sociedad a la que sirven.
- u
es el de mayor puntaje porque resume el desempeño de la unidad en calidad,
el cumplimiento de la satisfacción del usuario, la creación de valor por
calidad técnica y calidad percibida. u
El criterio mide de qué manera la reflexión estratégica y la planeación
conducen hacia organizaciones de excelencia en la accesibilidad, calidad y
confianza que generan en los ciudadanos.
- u
permite conocer a través de la medición y evaluación de indicadores, los
resultados del desempeño integral de la unidad de salud, la relación
causal entre suposición competitiva y las acciones de mejora continua e
innovación de los procesos. u
Evalúa la pertinencia de los sistemas establecidos, como respuesta a las
necesidades y expectativas de sus diferentes grupos de interés (usuarios,
prestadores de servicios, organizaciones y sociedad en general).
- Subcriterios.
De responsabilidad social y de salud comunitaria De desempeño global de la
organización. Para los prestadores de servicios Para la seguridad y
confianza de los pacientes y sus familias.
- Para
la seguridad y confianza de los pacientes y sus familias u
evalúa y documenta la forma en que se genera confianza en los pacientes y
sus familiares, refiere a la lealtad de los usuarios y como estos
consideren a la unidad de salud con orgullo como centro de excelencia,
seguro y que proporciona un trato digno. u
describe la forma en que la unidad evalúa los resultados para sus usuarios
y su relación causal con los procesos implantados.
- Para
los prestadores de servicios u
describe la forma en que la unidad evalúa los resultados de valor creado
en cuanto al desarrollo del personal, el reforzamiento organizacional y su
relación causal con acciones de mejora emprendidas.
- u
observa el progreso en el desarrollo de las personas logrado mediante la
planeación y la capacitación, el reforzamiento de la investigación y la
innovación desarrollada. Está destinado a medir como se han desarrollado
nuevas capacidades, los reconocimientos y la creatividad en el seno de la
organización médica.
- De
desempeño global de la organización. u
describe la forma en que la unidad evalúa los resultados de desempeño de
sus procesos de atención a la salud y la efectividad de los criterios de
alineación para cumplir los criterios que fijan el rumbo.
- u
se refiere a los resultados de desempeño global de la organización de
salud, de acuerdo a los indicadores institucionales y propios del
establecimiento médico, tanto de atención médica como de administración y
gestión financiera.
- De
responsabilidad social y de salud comunitaria u valora la manera en que las
políticas de calidad desplegadas por la unidad favorecen la
responsabilidad social vista como la preservación del medioambiente en su
desarrollo sustentable (reducción y tratamiento de basura, residuos y
vertidos). Asimismo incluye la influencia positiva de la organización de
salud en su entorno como resultado de las alianzas desplegadas y la forma en
que el establecimiento de salud es percibido por la ciudadanía y sus
representantes.
- u
describe la forma en que la unidad evalúa los resultados de valor creado
para la sociedad y su relación con criterios que fijen el rumbo de
organizaciones de salud que quieran influir en su comunidad con conductas
saludables.
- Auditorias
de enfermería
- Auditoria.
u
Es una herramienta del sistema de gestión de calidad que evalúa hechos con
el objeto de determinar el grado de correspondencia existente entre la
condición encontrada y los criterios establecidos.
- Auditoria
en enfermería. u
Proceso planificado y sistemático, llevado a cabo por las enfermeras, para
controlar la calidad del cuidado prestado al paciente con el propósito de
descubrir y resolver los problemas mas importantes.
- Objetivo.
u
Detectar deficiencias en el proceso de atención de enfermería ( se
requiere de la evidencia) y plantear acciones correctivas.
- Va a
permitir: u
Mejorar la aplicación del proceso de atención de enfermería. u
Mejorar la administración de enfermería. u
Mejorar la atención de enfermería. u
La oportunidad para enriquecer los programas de educación continua.
- Instrumentos
para la auditoria de calidad de enfermería. u
Hoja grafica de funciones vitales. u
Hoja de balance hidroelectrolítico. u
Kardex de enfermería. u
Notas de enfermería.
- Criterios
para auditar el proceso de atención de enfermería. Contenido. Tiempos.
Formatos.
- Contenido.
u
P……………………….. Preciso u
O………………………. Objetivo u
C……………………….. Completo u
O……………………….. Oportuno
- 1.
Anotar la información completa de manera breve, precisa y objetiva. 2.
Registrar las observaciones del comportamiento del paciente. 3. Evitar la
palabras tales como, “bueno”, “normal” 4. Anotar los problemas tales como
ellos ocurran. 5. Documentar todas las interconsultas y visitas medicas de
las cuales otras enfermeras deberían estar enteradas. 6. Documentar
cuidadosamente la respuesta de enfermería a las ordenes medicas.
- Tiempos.
Señalar la hora de ingreso así como de las intervenciones. Documentar las
intervenciones de enfermería a la hora de su ejecucion.
- formatos
Usar documento normados por la institución Seguir políticas de acción
relacionadas al color y tipo de letra como de tinta a ser usada Usar
gramática y ortografía correctos Abreviaturas y símbolos aprobados. No
hacer borrones ni utilizar correctores Letra legible
- Auditoria
concurrente o simultanea. u
se realiza sobre cuidados de enfermería en marcha. u permite conocer en la
práctica cómo se desarrolla el proceso mediante la evaluación periódica
del plan de cuidados. u
Se lleva a cabo mediante una interacción directa con el paciente y la
familia, con la finalidad de elaborar un juicio para evaluar los
resultados obtenidos en el plan de cuidados.
- Auditoria
retrospectiva. u
es aquella evaluación que se realiza del Proceso de Atención de Enfermería
una vez que el paciente egresa de la institución o los problemas se han
resuelto. u
Se realiza mediante la revisión de una muestra representativa de las
historias clínicas permitiendo evaluar la atención brindada, para detectar
incidencias negativas en el desarrollo del proceso y elaborar estrategias
para disminuir o eliminar las posibilidades de su recurrencia.
- Acreditación
y certificación
- Acreditación
Es un proceso de evaluación externa, a través del cual se evalúa un
establecimiento de salud fijo o móvil, para determinar si cumple un
conjunto de criterios o estándares de capacidad, calidad y seguridad,
necesarios para proporcionar los servicios definidos por el: Sistema de
Protección Social en Salud en el Catálogo Universal de Servicios de Salud
(CAUSES) y el Fondo de Gastos Catastróficos (FGC). Dictamen de
acreditación Documento que se entrega al establecimiento como resultado de
la evaluación practicada. En caso de establecimientos públicos se entrega
al director del establecimiento El dictamen es aprobatorio solo si el
resultado es de 85% o superior para los servicios del CAUSES y de 90% o
más para los servicios cubiertos por el FGC.
- Calidad.
Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar
su valor. Capacidad. Mínimos indispensables de estructura en los procesos
de atención médica que se le brindan al paciente. Catálogo vigente.
Documento que contiene la lista de las intervenciones mínimas
indispensables que deberán de brindar los Establecimientos Prestadores de
Servicios dentro del Sistema de Protección Social en Salud Criterios
mayores. Son aquellos ítems que se convierten en requisitos que afectan a
la seguridad del paciente y que al no cumplirse, impiden la evaluación del
resto de la cédula. Criterios menores. Aquellos ítems complementarios y
que no ponen en riesgo la seguridad del paciente, pero deben ser
satisfactoriamente cumplidos.
- Manual
de Acreditación. Es el documento rector que define los lineamientos para
desarrollar el proceso de acreditación en los establecimientos prestadores
de servicios de atención médica, de acuerdo a lo establecido en los
Artículos 26 y 28 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Protección Social en Salud. Medición del impacto. Análisis cuantitativo
del esfuerzo realizado por los establecimientos de salud en beneficio de
la población afiliada en términos de calidad, capacidad y seguridad para
el paciente. Plan de Contingencia. Mecanismo mediante el cual se subsanan las
omisiones identificadas en el proceso de evaluación que impiden, por ser
Criterios Mayores, que establecimiento sea Acreditado. Plan Anual de
Acreditación. Programación que deberá de efectuar cada entidad federativa
durante el primer trimestre del año que ya han sido autoevaluados y que se
considera pueden ser objeto de visita por los Evaluadores del proceso de
Acreditación. REACAL. Red de Evaluación y Acreditación de la Calidad
conformada por personal de salud en operación y que ha sido cuidadosamente
seleccionado a través de un proceso de evaluación.
- Objetivos
Establecer los criterios para llevar a cabo mecanismos de control a través
de la supervisión y en su caso, suspensión de la acreditación. Diseñar el
perfil técnico que tendrá el personal evaluador para realizar el proceso
de acreditación y supervisión.Definir los criterios para obtener el
Dictamen de Acreditación y certificación a los establecimientos que
cumplan con lo establecido en el presente Manual.
- Círculos
de calidad Un Círculo de Calidad está formado por pequeños grupos de
empleados que se reúnen e intervienen a intervalos fijos con su dirigente,
para identificar y solucionar problemas relacionados con sus labores
cotidianas.
- Características
de los círculos de calidad Los Círculos de Calidad son grupos pequeños. En
ellos pueden participar desde cuatro hasta quince miembros. Ocho es el
número ideal. Se reúnen a intervalos fijos (generalmente una vez a la
semana) con un dirigente, para identificar y solucionar problemas
relacionados con sus labores cotidianas. Los integrantes deben trabajar
bajo el mismo jefe o supervisor, quien a su vez es también integrante del
Círculo La participación es voluntaria, tanto para el líder como para los
miembros. De ahí que la existencia de los Círculos depende de la decisión
de cada integrante Todos sus miembros deben laborar en un mismo taller o
área de trabajo. Esto le da identidad al Círculo y sentido de pertenencia
a sus integrantes. La empresa debe efectuar evaluaciones periódicas para
comprobar si se proporciona lo necesario para la operación de los Círculos
de Calidad, así como para la ejecución de las propuestas que de Éstos se
deriven.
- Establecimiento
de los círculos de calidad Para la introducción de los Círculos de Calidad
en una empresa se requiere fundamentalmente de llevar a cabo las
siguientes fases o etapas: Convencer y comprometer a la Dirección General
en el proceso. Establecer la organización necesaria para la administración
de los Círculos de Calidad, a partir de una unidad administrativa encargada
de coordinar su introducción y operación. Desarrollar un plan de trabajo
para la introducción de los Círculos de Calidad, a efecto de que Éstos
formen parte de la operación del negocio.
- Al
vender la idea de los Círculos de Calidad, es necesario proceder de arriba
hacia abajo. • Primero se debe de involucrar a los ejecutivos y al
sindicato, después a los gerentes de nivel medio y, finalmente, a los
empleados. • Posteriormente, durante el establecimiento de los Círculos de
Calidad, es conveniente comenzar por el nivel medio capacitando a los
gerentes con el fin de que comprendan cuales son los objetivos del
programa, la función que ellos deben desempeñar y los beneficios que
disfrutarán.
- •
Después se debe capacitar a los supervisores de primera línea como jefes
de los Círculos de Calidad. • Finalmente se debe enseñar a los empleados
las técnicas para solucionar problemas en grupo y los métodos para la toma
de decisiones en conjunto. • Es conveniente establecer un programa piloto,
cubriendo departamento por departamento, hasta abarcar toda la empresa.
Tres Círculos es un buen número para empezar, se podrán atender
adecuadamente y se aprenderá de éstos.
- La
Operación de los Círculos de Calidad. Se ubica en el nivel de los
empleados, quienes identifican un problema, lo analizan y presentan una
solución a la gerencia mediante un planteamiento viable, estructurado y
documentado. Primera etapa Se realiza a nivel gerencial, al ser éstos
quienes escuchen las propuestas emanadas de los Círculos de Calidad, las
evalúan y deciden -por lo general después de dos o tres reuniones- si
puede ser puesta en práctica o no. Si la decisión es favorable, elaboran
un plan para ejecutar la propuesta y lo ponen en marcha a la mayor
brevedad posible. Segunda etapa
- Propiciar
un ambiente de colaboración y apoyo recíproco en favor del mejoramiento de
los procesos operativos y de gestión Fortalecer el liderazgo de los
niveles directivos y de supervisión. Mejorar la relaciones humanas y el
clima laboral. Motivar y crear conciencia y orgullo por el trabajo bien
hecho. Concienciar a todo el personal sobre la necesidad de desarrollar
acciones para mejorar la calidad.
- Organización
de los círculos de calidad El Comité de Dirección. La Oficina de los
Círculos de Calidad
- Comité
de Dirección del Proceso.- Se forma por los niveles superiores de la
organización. Su propósito es coordinar las actividades necesarias para la
introducción y mantenimiento en operación de los Círculos de Calidad.
Asimismo, decide acerca de la viabilidad de las propuestas que surjan de
los propios Círculos de Calidad, y en su caso vigila su instrumentación.
Se recomienda que sus integrantes no sean más de 13 personas.
- Oficina
de los Círculos de Calidad.- Es la encargada de la administración del
programa. Debe elaborar el plan de introducción, vigilar su ejecución;
también es responsable de la contratación de la asesoría externa que se
requiera e instructores. Controla e informa de los avances al Comité de
Dirección. Durante las primeras etapas de introducción del programa no es conveniente
utilizar demasiado personal en la Oficina de los Círculos de Calidad. Una
sola persona, puede fungir como el administrador del programa y
desarrollar la planeación.
- El
Comité de Dirección tiene como misión: Institucionalizar el apoyo
permanente y amplio a los Círculos de calidad Apoyar las labores de
capacitación para la operación de los Círculos de Calidad Supervisar el
programa de inducción y las actividades de la Oficina de los Círculos de
Calidad. Promover la colaboración de todas las áreas de la empresa
Constituirse en un ejemplo del compromiso de la mejora continua.
- Existen
personas encargados dentro del comité El facilitador El instructor El
experto El líder del circulo de calidad Asesor
- El
Facilitador.- El o ella, es el responsable para dirigir las actividades de
los Círculos y atender sus juntas. Siendo también miembro de la Oficina de
los Círculos de Calidad sirve como un enlace o vía entre los Círculos y el
resto de la compañía y reporta a una alta autoridad que apoya la idea de
los círculos de control de calidad. Otras responsabilidades incluyen el
entrenamiento de líderes y la formación de otros círculos dentro de la
organización. Consigue asistencia técnica externa cuando se requiera.
- El
Líder del Círculo de Calidad.- El supervisor es el jefe natural del grupo
de trabajo y a la vez el símbolo del respaldo de la gerencia. Su ausencia
de los Círculos de Calidad, de una u otra forma, es siempre perjudicial
para el proceso. Con el tiempo, los integrantes del Círculo de Calidad
elegirán al líder que mas prefieran según sus acuerdos; mientras tanto y
hasta que esto suceda, el supervisor será el generalmente elegido. Más
adelante después y durante, los supervisores empezarán a comprender el Círculo
y no tomarán el liderazgo de otro como una agresión personal, ya que
entenderán que la operación y el progreso del Círculo es en mucho su
trabajo.
- Instructor.-
Organiza y realiza los cursos de capacitación para gerentes, supervisores
y jefes de los círculos, así como para los empleados miembros de los
círculos y asesores. Inicialmente, los cursos están dirigidos a explicar
las funciones de cada quien debe desempeñar dentro del proceso, después la
capacitación se orienta al manejo de herramientas y técnicas para la
identificación y resolución de problemas.
- El
experto.- Es aquél que por su conocimiento científico o técnico está
facultado para dictaminar la factibilidad de la solución o medida
propuesta por el Círculo de Calidad.
- Asesor.-
Aconseja a los Círculos y en particular a los líderes, sobre la manera
como deben de manejarse las reuniones, solucionar los problemas y hacer la
presentación de los casos a la gerencia. El asesor asiste a todas las
reuniones de los Círculos que le han sido asignados, se reúne en privado
con sus líderes antes y después de cada reunión con el propósito de
ayudarles a organizar y evaluar su progreso, y brinda su apoyo en lo que
se refiere a material de estudio.
- Programa
de garantía de calidad
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